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案例

小伍今年26岁，目前在读研究生三年级，学习成绩优异，是别人眼中的“学霸”。然而，在这些光环的背后，他却长期因“不会睡觉”而感到痛苦。每周总有四五个晚上，小伍躺在床上思绪飞扬，没有丝毫睡意，久久难以入眠；即使睡着了，也睡得不深，容易惊醒，醒来又无法再次入睡；白天倦怠乏力，头脑昏昏沉沉，学习效率严重下降。为了能精力充沛地投入学习中，小伍也试过一些方法来改善睡眠，比如晚上九点多就早早躺在床上酝酿睡意，希望能睡个好觉，但事与愿违，小伍往往“酝酿”到深夜，在室友们香甜的鼾声中，仍在床上辗转反侧，难以入眠。

这种状态持续了半年多，小伍的失眠日益严重，学习效率也明显下降了，小伍无法忍受这种痛苦的折磨，自感身心正在一步步濒临崩溃。听别人说安眠药对身体不好，会上瘾，小伍不能接受服用安眠药助眠，没有药物助眠，自我调整又不奏效，这让小伍更加手足无措，感到很无助。身心俱疲的小伍怀着最后一点希望，来到心理门诊求助于精神科医师。

事实上，小伍的问题已经达到了失眠症的诊断标准。小伍对自己的睡眠时间和质量均不满意，失眠持续时间超过了3个月以上，并且影响到他的日间活动。失眠症目前有效的治疗方法主要包括镇静催眠药物治疗和认知行为治疗。像小伍一样，很多人因担心成瘾而对安眠药存在抵触心理，而认知行为治疗作为循证依据最充足的心理治疗方法，被越来越多的患者了解和接受。为了改善小伍的睡眠状况，我们对小伍进行了为期六周的认知行为治疗。

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在第一次治疗时，治疗师简要介绍了失眠认知行为治疗的效果，治疗的目标和设置。通过了解小伍目前问题的发生及发展过程等信息，我们发现，小伍平均入睡时间在90-120分钟左右，早上醒来后不愿起床，如果是周末，甚至会全天躺在床上。他喜欢在床上看书、看电视、玩游戏等，这些习惯都不利于有效睡眠，治疗师对小伍睡眠的情况进行的详细地了解和记录。接下来，治疗师对小伍进行了有关失眠的心理教育。失眠是绝大多数人都有过的体验，很多情况下，在经历了失眠的初次体验后，大多数人的失眠可能会很快消失。但是，小伍因为面临毕业，求职压力较大，再加上他对失眠的不合理认知、对失眠后果的紧张害怕和补偿行为等因素，小伍开始对睡眠过度关注，并产生了预期性焦虑，这种焦虑又加重了失眠，从而造成恶性循环。随着时间的推进，小伍的失眠逐渐发展为自己的睡眠习惯，即慢性失眠。通过心理教育，小伍对自己问题的发生发展和维持有了较为深入的了解。在第一次咨询的最后，治疗师与小伍共同学习了如何记录睡眠日记，其中睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间根据小伍的主观印象记录，而在床时间和总睡眠时间是通过计算得出的。例如，如果熄灯在晚上10点，开灯在早晨5点的话，那么，在床时间就是420分钟。治疗结束时，治疗师布置了家庭作业，小伍答应记一周的睡眠日记，对其睡眠—觉醒情况有一个具体的、清晰的了解，为后续的治疗做准备。

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在第二次治疗中，结合第一次收集的资料，治疗师对小伍进行了专业的睡眠教育，引导小伍发现自己的不良习惯。如小伍习惯于在躺下睡觉或午夜醒来时，在床上翻来覆去地想某些未解决的问题或处理一些担忧。利用担忧控制的方法，可以在上床前列一个第二天需要处理事情的列表，如果醒着时仍在思考这些事，就起来写点笔记，当确信自己把想法都记在纸上以便早晨起来能“继续下去”时，再重新回到床上。在跟小伍一起回顾睡眠日记的记录结果时，发现小伍的总睡眠时间与在床时间很不匹配，睡眠效率只有60%。小伍倾向于用难以启动的片段和浅睡眠去换取更多睡眠的可能性，当他醒着的时候也习惯于躺在床上，因为他正等着入睡，甚至认为“躺在床上至少就是休息”。针对这种情况，治疗师计算出了小伍的总睡眠时间，然后与小伍共同商定了一个固定的觉醒时间，一旦在床时间固定，觉醒时间固定，就寝时间就要被推迟至规定的上床时间。同时，起床时间也相对固定，醒后躺在床上不要超过10分钟。维持相对固定的作息时间，同时在白天尽量减少打盹、卧床等补觉的措施。

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第三次治疗开始时，小伍主动报告了好消息，通过前两次谈话，他的睡眠已经有所改善，睡眠日记显示其睡眠效率已经提高至70%。既然是认知行为治疗，重头戏在于通过认知和行为技术来改善小伍对睡眠的错误认知、适应不良的态度和行为，帮助他建立健康的认知行为模式。接下来的三次治疗就主要针对此问题。通过睡眠态度和信念测评及睡眠日记记录，初步了解小伍一贯的睡眠模式及与睡眠有关的信念和态度。运用苏格拉底式提问、五栏表等技术，帮助小伍识别与睡眠有关的负性自动思维和认知歪曲，比如小伍认为如果晚上休息不好，肯定会影响第二天的学习和工作。因其过分夸大失眠的短期影响，产生了很多预期性焦虑。小伍甚至认为，晚上睡不好会导致考试通不过，进一步导致自己不能顺利毕业，而这就已经是小伍的灾难化歪曲认知。针对此负性认知，治疗师请小伍评估该认知发生的可能性，判断灾难性结果发生的真实概率，使其认识到自己的评估和灾难性结果的可能性严重不匹配，是他的认知歪曲影响了其情绪和行为，最终导致失眠的发生。经过与小伍共同协商决定，这次治疗结束后，小伍在记录睡眠日记的同时需要填写自动思维记录表。

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从第四次治疗开始，治疗师对前三次治疗进行了阶段小结，回顾和分享了前期治疗的收获与不足，以便对之后的治疗及时做出调整。这两次治疗主要聚焦于继续挑战小伍的负性自动思维和认知歪曲，使他认识到认知的内在不合理性, 学会识别、评估和挑战这些不合理信念。例如，针对小伍第三次治疗中的灾难化歪曲认知进行干预，告诉小伍，当难以入睡时，可以用“我可能不会……实际上我明显完全不可能……”来代替“如果我没能入睡，我可能会……”当有灾难性的担心时，仅想想“不可能”就会有帮助。经过这两次的治疗，小伍对自己的睡眠已经逐渐形成了一个相对健康的认知模式。

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最后一次治疗对过去五周的治疗进行了回顾与总结，现在的小伍对自己的睡眠问题有了理性客观的认识，睡眠状况明显好转。在这次治疗中，治疗师与小伍共同回顾了整个治疗的收益，并由小伍自己解释了失眠的认知行为模式，讨论失眠发生的风险，采取什么手段可以减少这些风险。接下来，治疗师与小伍进行了药物治疗的利弊分析，使小伍对安眠药有了相对客观的认识，可以接受药物作为短期治疗失眠的选择之一。最后，治疗师告诉小伍，在未来的生活中很有可能会再次经历失眠，而急性失眠对于处理短暂的生活压力有可能是有帮助的，但如果失眠状况持续，应该尽快获得短期治疗，不要让“余火未尽”的短暂性失眠燃烧起来。

通过认知行为治疗的帮助，现在的小伍已然成为自己的治疗师和自己睡眠问题的“专家”，带着满意的微笑离开了治疗室。

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